Notificaciones al afiliado de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir

• Procedimiento de quejas
• Donaciones de tejidos y órganos
• Línea de ayuda corporativa de cumplimiento y antifraude de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir

LA NOTA PARA ENROLADOS EN EL PLAN

Cuando Aetna adquirió el Programa de Ayuda de Empleado de Horizon Health, entonces tuvo dos compañías licenciados para operar planes de EAP en California, Aetna Health de California S.A. y Health and Human Resource Center, S.A. El principio, el 1 de enero de 2013, los empleadores con Aetna Health de California EAP, contratos comenzarán a hacer la transición a contratos de Health and Human Resource Center.

Porque los dos planes de EAP ya utilizan las mismas redes de proveedor, esta transición no impresionará su acceso a servicios de EAP. Usted todavía continuará acceso a EAP por el mismo número de teléfono gratuito que usted ha tenido en el pasado. No hay cambios a beneficios ni servicios a consecuencia de este cambio.

Si tiene cualquier pregunta con respecto a este cambio, contacte por favor a Aetna en (800) 342-8111 o a Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir (800) 342-8111. Los servicios de la ayuda del idioma están disponibles a usted por el Programa de Ayuda de Empleado, en ninguna carga.

 

Notificación anual al empleado en relación a las quejas

Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir se compromete a garantizar un servicio de atención al cliente de alta calidad. Si en algún momento tiene inquietudes, reclamos o quejas respecto de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir, informe al director, departamento de mejora de calidad, por escrito o telefónicamente a:

Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir

Attn: Director, Quality Improvement

10260 Meanley Drive

San Diego, CA 92131

Voz:(800) 342-8111

Fax:(800) 293-1967

Al recibir una queja o reclamo, el director del departamento de mejora de calidad estudia e investiga el asunto en cuestión y se ocupa inmediatamente de corregir o resolver el problema. Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir se compromete a resolver todas las inquietudes o quejas dentro de los 30 días. En caso de que usted considere que la situación es particularmente urgente, simplemente puede pedir una revisión urgente y el asunto se resolverá dentro de los 3 días.

Todas las políticas relacionadas con los procesos de quejas y quejas urgentes de Recursos Humanos de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir están a disposición de los afiliados que las soliciten.

Residentes de California:

PROCEDIMIENTO DE QUEJAS O RECLAMOS

Una queja es una expresión oral o escrita de insatisfacción respecto de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir o su proveedor del EAP en cuanto a la calidad de la atención y comprende un reclamo, una disputa, un pedido de reconsideración o una apelación realizada por un miembro o un representante de dicho miembro. Un reclamo es lo mismo que una queja. El plan no discrimina a un miembro por presentar una queja. Los miembros tienen derecho a presentar quejas y reclamos. Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir está obligada a buscar la manera de resolver tales quejas y reclamos de manera oportuna. Los miembros pueden presentar una queja dentro de los 365 días posteriores al incidente o acción que sea motivo de la insatisfacción del afiliado. Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir ha establecido un procedimiento para procesar y resolver las quejas y reclamos de los miembros. En el caso de que un miembro quiera presentar una queja o reclamo en relación con sus beneficios, puede llamar al número telefónico gratuito 1-800-342-8111 para denunciar la queja o reclamo, pedir una copia del Formulario de reclamo o escribir directamente a Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir a 10260 Meanley Drive, San Diego, CA 92131. La carta o el llamado telefónico deben estar dirigidos al director del departamento de mejora de calidad clínica. Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir acusará recibo de cada queja o reclamo dentro de los cinco (5) días de recibido el mismo. El director del departamento mejora de calidad clínica recibirá e investigará todas las quejas y reclamos de los miembros y les responderá manifestando la resolución tomada y los motivos de la misma dentro de los treinta (30) días de la recepción de la queja. Si el miembro no queda satisfecho con la resolución de la queja, puede solicitar un segundo nivel de revisión dentro de los diez (10) días de recibir la notificación. Tal solicitud será analizada por el director médico y será respondida dentro de las setenta y dos (72) horas de recibida. Si la queja o reclamo implica una demora, modificación o rechazo de la prestación de un servicio en una situación urgente o de emergencia desde el punto de vista clínico, la revisión será urgente y el miembro recibirá una respuesta por escrito dentro de los tres (3) días de recibida la queja o reclamo. No se exige que el miembro participe en un proceso de queja de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir antes de solicitar una revisión por parte del departamento de cuidados de salud controlados del estado de California (el “Departamento”) en cualquier situación que esté calificada por el Departamento como de amenaza grave o inminente para la salud del paciente, que incluye entre otras: dolor intenso, posible pérdida de la vida, un miembro o una función corporal importante, o cualquier otro caso en el cual el Departamento haya determinado que se conceda una revisión anticipada. Los criterios para decidir qué situaciones son urgentes son: que se establezca que el miembro padece un malestar importante y está experimentando una reducción del nivel de sus capacidades a raíz de un impedimento significativo que deriva en una incapacidad de ejercer sus funciones laborales o familiares clave. Además, el miembro o la persona que lo represente pueden solicitar una mediación voluntaria con Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir antes de ejercer su derecho a enviar una queja al Departamento. La utilización de los servicios de mediación no excluye el derecho del miembro a enviar una queja una vez finalizada la misma. Para iniciar la mediación, el miembro o la persona que lo representa y Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir aceptarán voluntariamente someterse a ésta. Los gastos de este servicio serán afrontados en igual medida por las partes. El Departamento no tendrá responsabilidades administrativas ni de cumplimiento de lo pactado en relación al proceso de mediación voluntario. Las mediaciones se llevarán a cabo en San Diego, California, a menos que las partes determinen que se realice en otro lugar.

REVISIÓN EFECTUADA POR EL DEPARTAMENTO DE CUIDADOS DE SALUD CONTROLADOS

De conformidad con el Artículo 1365(b) de la Ley, todo miembro que afirme que su afiliación ha sido cancelada o no renovada debido a sus condiciones de salud o solicitud de servicios puede pedir una revisión al Departamento. El departamento de cuidados de salud controlados del estado de California es responsable de la reglamentación de los planes de servicios de atención médica. Cuenta con un número telefónico gratuito (1-888-HMO-2219) para recibir reclamos relacionados con los planes de atención médica. Las personas con dificultades de audición o del habla pueden usar el número telefónico gratuito del Servicio de Retransmisión de California (1-877-688-9891) (TDD) para contactarse con el Departamento. En el sitio web del Departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) hay formularios de reclamo, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea. Si tiene una queja contra su plan de salud, debería llamar por teléfono primero al 1-800-342-8111 y utilizar el proceso de queja del plan antes de contactarse con el Departamento. Si necesita ayuda con un reclamo que implique una emergencia, una queja que no haya sido resuelta satisfactoriamente por su plan dentro de los 30 días, o una queja que haya permanecido sin resolución durante más de 30 días, puede llamar al Departamento para que lo asistan. Además, quizás cumpla con los requisitos para una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si es así, el proceso de la IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por su plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones sobre cobertura por tratamientos de naturaleza experimental o de investigación y las disputas por pagos de servicios médicos urgentes o de emergencia. El proceso de queja del plan y el proceso de revisión de reclamos del Departamento se realizan además de cualquier otro procedimiento de resolución de disputas que pueda tener a su disposición. El hecho de no utilizar estos procesos no le impide recurrir a cualquier otra reparación provista por ley.

Donaciones de órganos y tejidos

La donación de órganos y tejidos provee muchos beneficios a la sociedad. Permite a los receptores de trasplantes continuar adelante con sus vidas con más sentido y plenitud. En la actualidad, la necesidad de trasplante de órganos excede con creces la disponibilidad de los mismos. Si está interesado en la donación de órganos, hable con su médico.

Este proceso comienza en el hospital, cuando se determina la muerte cerebral de un paciente y se lo identifica como un posible donante de órganos. Una organización de procuración de órganos se involucrará en la coordinación de las actividades.

Piense en la posibilidad de convertirse en donante de órganos o tejidos

Con una simple decisión, puede convertirse en donante de órganos o tejidos y quizás ayude a uno o más de los 60.000 estadounidenses que se estima esperan cada año un trasplante de órganos o tejidos. Su donación podría salvar una vida. Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir alienta a quienes puedan donar (existen ciertas restricciones para determinadas donaciones), deberá firmar una credencial de donante y guardarla junto a la licencia de conducir. Hable con su familia acerca de su decisión para que estén preparados con anticipación. Tendrán que dar su consentimiento para la donación de sus órganos aun cuando usted haya firmado una credencial de donante. Sus familiares pueden refutar su decisión o evitar la donación, de modo que deje bien en claro sus deseos. Para recibir respuestas a sus preguntas sobre la donación de órganos, llame al organismo regional de procuración de órganos en la ciudad más cercana a su domicilio. Estos son los números de teléfono:

Los Ángeles: (213) 413-6219

Condado de Orange: (714) 480-1040

Riverside: (909) 774-0920

Sacramento/Santa Rosa: (916) 567-1600

San Diego: (619) 521-1983

Norte de California, incluida San Francisco: (888) 570-9400

Línea de ayuda corporativa de cumplimiento y antifraude de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir

Se ha establecido una línea de ayuda corporativa de cumplimiento para proporcionar a los empleados, proveedores y clientes un canal para plantear problemas e inquietudes en relación a casos de fraude, malgasto o abuso. Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir ha establecido esta línea de ayuda para garantizar que los empleados, proveedores y clientes puedan denunciar posibles actos indebidos o conductas poco éticas que ocurran dentro de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir o en su perjuicio, sin temor a represalias. La línea de ayuda está disponible los siete días de la semana durante las 24 horas, con excepción de los feriados establecidos. El oficial de cumplimiento es quien se ocupa de los llamados a la línea de ayuda para garantizar la confidencialidad. Los llamados no serán grabados ni localizados y no se pedirá el nombre a la persona que llama. Se investigarán los llamados y el oficial de cumplimiento corporativo garantizará que se tomen las medidas de seguimiento. Se prohíben terminantemente las represalias contra empleados, proveedores y clientes por llamar a la línea de ayuda.

Recuerde, cada llamada será tratada de manera confidencial y las personas que llamen permanecerán en el anonimato.

Línea de ayuda: (800) 342-8111

Contacto: director del departamento mejora de calidad

INFORMACIÓN ESENCIAL SOBRE CUMPLIMIENTO

Para proporcionar a los empleados, proveedores y clientes todas las vías posibles de plantear sus inquietudes y denunciar posibles actos indebidos, Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir ha establecido una línea de ayuda corporativa de cumplimiento y antifraude.

Mediante la línea de ayuda:

Los llamados se manejan de manera profesional;

El oficial de cumplimiento elabora los protocolos operativos;

El oficial de cumplimiento atiende los teléfonos;

Se denuncian potenciales violaciones a las leyes y reglamentaciones;

El oficial de cumplimiento iniciará una investigación cuando corresponda;

La política de no represalias protege a los empleados contra esta práctica;

El oficial de cumplimiento garantizará la confidencialidad.

Si está preocupado por un problema ético o de cumplimiento legal de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir, infórmelo inmediatamente por medio de una o más de las opciones siguientes:

1. Hable con su supervisor, gerente o director;
2. Consulte al oficial de cumplimiento corporativo;
3. Haga una denuncia anónima llamando a la línea de ayuda corporativa de cumplimiento y antifraude de Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir (1-800-342-8111)

1-800-342-8111

LÍNEA DE AYUDA CORPORATIVA DE CUMPLIMIENTO Y ANTIFRAUDE DE Centro de Salud y Recursos Humanos, Inc. DBA Aetna Recursos Para Vivir

¡SIEMPRE TRABAJANDO PARA USTED!